Decidere secondo Scienza e Coscienza

Quando ci sono enormi e potenti interessi in gioco è estremamente difficile far emergere la verità. 

Invito, pertanto, qualsiasi lettore, a non credere passivamente a quanto riporto, ma a riflettere, a verificare e ad usare il suo sano spirito critico al fine di comprendere e  conquistare autonomamente la verità.

Faccio una doverosa premessa, sicuramente ovvia, ma quanto mai necessaria come punto di partenza. Ogni atto sanitario, come naturalmente è anche una vaccinazione, deve essere giustificato sul piano etico (codice deontologia medica) e sul piano scientifico. 

 Non è un caso che ogni scelta del medico deve essere fatta secondo scienza e coscienza, senza alcuna pressione, imposizione o condizionamento di qualsiasi natura.

In particolare l’art. 4 del  nostro “Codice di deontologia medica”, dal titolo “Libertà e indipendenza della professione. Autonomia e responsabilità del medico”, recita:

“L’esercizio professionale del medico è fondato sui principi di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità. Il medico ispira la propria attività professionale ai principi e alle regole della deontologia professionale senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura.“

D’altronde, com’è noto, per effettuare l’immunizzazione attiva per la prevenzione di COVID-19, cioè la vaccinazione,  è indispensabile firmare il consenso informato. 

Il consenso informato è volontario, ma è tale  esclusivamente quando non ci sono pressioni di alcun tipo.

Dal punto di vista scientifico un atto medico è giustificato nei limiti in cui i potenziali benefici superino i potenziali rischi.  

Bisogna pensare metaforicamente ad una bilancia a due piatti, in un piatto ci sono i potenziali benefici, sull’altro piatto i potenziali rischi. 

Qualsiasi atto medico è scientificamente legittimato quando il piatto della bilancia dei potenziali benefici pesa di più dei potenziali rischi. 

Nel caso, al contrario, in cui il piatto della bilancia dei rischi dovesse pesare più del piatto dei benefici, l’atto medico non è giustificato scientificamente. 

Se l’atto viene comunque eseguito, è perchè non c’è la giusta conoscenza (per superficialità o altro) o è perchè ci sono interessi estranei che premono nella direzione sbagliata.

È ovvio che una valutazione scientifica di tale tipo è corretta e completa se si prevedono i rischi e i benefici, non solo a breve termine, ma anche a medio e lungo termine.

Naturalmente la valutazione scientifica dei costi e dei benefici potenziali va fatta con i dati obiettivi, sulla base di ciò che è acquisito a livello istituzionale, sulla base delle conoscenze scientifiche attualmente acclarate e sulla base di ciò che è emerso ed emerge dalla letteratura scientifica.

Per fare questa doverosa valutazione faccio riferimento al vaccino attualmente più in uso in Italia: il vaccino della Pfizer (Comirnaty). 

Sulla base della scheda tecnica, al punto 04, a proposito delle  Indicazioni terapeutiche, viene riportato: “ Comirnaty è indicato per l’immunizzazione attiva per la prevenzione di COVID-19, malattia causata dal virus SARS-COV-2.”

Lo studio clinico sul vaccino, Comirnaty, sviluppato dalla Pfizer è stato condotto da Polack e al. (2020) e pubblicato su The New England Journal of Medicine (Rivista medico-scientifica autorevole e riconosciuta a livello internazionale).

Qui di seguito il link dello studio

Dall’analisi dello studio si evidenzia, con coerenza rispetto a quanto scritto nella scheda tecnica, che il vaccino è stato valutato soltanto per il rischio di ammalarsi di COVID-19, ma non rispetto a quello di infezione.  

La logica conseguenza razionale e scientifica è che chi si vaccina lo fa e lo deve fare esclusivamente per proteggere se stesso. Ciò contrariamente a quanto hanno fatto e fanno  ancora intendere tanti politici o giornalisti, e qualche medico per  disinformazione o altro.

Sappiamo tutti, infatti, che chi si vaccina può infettare e può essere infettato.

La valutazione rischi/benefici deve, quindi, necessariamente essere effettuata a livello individuale.

L’importanza per l’applicazione pratica di un trial (studio clinico), come quello del Comirnaty (nome commerciale del vaccino COVID-19 della Pfizer), deve essere fatto sulla base di numeri che stimano quantitativamente e qualitativamente i rischi e i benefici. 

REALE EFFICACIA DEL VACCINO

Sulla base della scheda tecnica del Comirnaty, risulta un’efficacia del vaccino, per tutti i partecipanti complessivi  allo studio, del 95%.

Stando ai numeri riferiti dalla Pfizer il calcolo dell’efficacia è estremamente corretto, con un IC (Intervallo di Confidenza) sull’intero campione al 95% (90,0- 97,9) (Vi risparmio un’approfondimento sull’Intervallo di Confidenza, basti sapere che rappresenta un indice di probabilità statistica che il valore trovato nello studio clinico sia  corretto  e sia nell’intervallo indicato). 

 La cosa molto strana è che nessuno o, quasi nessuno, ha spiegato alla popolazione il significato della riferita efficacia del vaccino del 95%.

Cosa significa in realtà  che il vaccino ha un’efficacia del 95% ?

Vediamo nel concreto e vediamo di far comprendere con i numeri presenti anche nella scheda tecnica del Comirnaty (Vaccino della Pfizer).

Nello studio clinico riferito si sono avuti 8 casi di COVID-19 (valutati così come specificherò di seguito) su 18.198  trattati con vaccino mRNA  e 162 casi di COVID-19 su 18.325 pazienti che hanno ricevuto il placebo.

È estremamente utile, per comprendere, chiarire qual è la differenza fra il Rischio Assoluto (RA) e il Rischio Relativo (RR).

Cerco di semplificare al massimo.

Il Rischio Assoluto (RA) indica la probabilità che si verifichi un evento avverso all’interno di un gruppo X.

Il Rischio Relativo (RR) indica la probabilità, maggiore o minore, che un’eventuale evento avverso si verifichi in un gruppo X rispetto ad un altro gruppo Y. 

Si può calcolare facilmente il Rischio Assoluto, che, in questo caso, indica la probabilità di ammalarsi di COVID-19, nel gruppo trattato con il vaccino e nel gruppo trattato con il placebo.

Il Rischio Assoluto (RA) nei vaccinati=8/18.198= 0,00043 cioè è stato di 43 su 100.000, circa 4 su 10.000

Il Rischio Assoluto con placebo= 162/18.325= 0,0088 è stato  di 88 su 10.000 circa 9 su 1.000

Il Rischio Relativo (RR), come già visto, indica la probabilità di ammalarsi in un gruppo rispetto ad un altro gruppo.

La RRR (Riduzione del Rischio Relativo) =   0,0088 – 0,00043/0,0088 = 0,95 cioè del 95%

La riferita efficacia del vaccino del 95% si riferisce esclusivamente alla Riduzione del Rischio Relativo (RRR), ma da solo non è assolutamente sufficiente per far comprendere qual è la Riduzione del Rischio Assoluto, soprattutto in merito a Obiettivi importanti (ad esempio la riduzione di mortalità), e, soprattutto non aiuta a razionalizzare le scelte con una valutazione obiettiva del rapporto rischi e benefici.

RIDUZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO E VALUTAZIONE RISCHI E BENEFICI

La riduzione del Rischio Relativo, sebbene alto o altissimo, da solo è incompleto e non dice molto. 

Vediamo di comprendere il perchè!

 Per valutare obiettivamente il vero vantaggio/svantaggio di uno studio clinico è assolutamente necessario conoscere :

1. La Riduzione del Rischio Assoluto, ciò per comprendere, nel caso in discussione,  il reale impatto numerico del vaccino  sulla salute 
2. Qual è il rischio che si è valutato. 

Vorrei, prima di tutto, far comprendere l’importanza del primo punto, cioè la conoscenza del rischio assoluto.  Faccio un esempio che spero sia chiarificatore in merito al rischio o beneficio relativo (numeri relativi) e rischio o beneficio assoluto (numeri assoluti).

Se dovessi dirti che se fai una determinata cosa guadagnerai il 95% in più al mese (beneficio relativo) di un gruppo di controllo che guadagna solo 100 euro al mese, cosa significa? 

Che guadagnerai 95 euro al mese (beneficio assoluto), facendo quella determinata cosa che ti è stata proposta. Con la conoscenza del beneficio assoluto, potrai valutare sicuramente con maggiore consapevolezza il rapporto costi/benefici, e decidere di conseguenza.

Se dovessi dirti, invece, che, facendo quanto ti ho proposto, guadagnerai il 95% in più (beneficio relativo) di un gruppo che guadagna 100.000 euro al mese? Sul piatto della bilancia dei benefici dovrai mettere 95.000 euro di entrate (beneficio assoluto). 

A parità di beneficio relativo, il 95%, hai, come visto, dei benefici assoluti completamente diversi.

È importante, però, anche prendere in considerazione il tipo di rischio che è stato valutato nello studio clinico (punto 2). 

Valutare la riduzione del rischio in merito al decesso,  o all’ospedalizzazione, o a una complicanza importante o all’insorgenza della malattia COVID-19 paucisintomatica (cioè con sintomi di poco rilievo) , naturalmente è cosa ben diversa.

 Il 95% di efficacia del vaccino, quindi,  indica semplicemente la riduzione del rischio relativo nei pazienti trattati rispetto ai controlli, in merito al rischio di ammalarsi di COVID-19 (anche in forma lieve o pauci-sintomatica), che, nello studio clinico, in nessun caso ha portato al decesso. 

 È bene specificare che, come risulta anche dallo stesso studio clinico condotto per la Pfizer, da Polack e al. (pubblicato su The New England Journal of Medicine), l’efficacia riportata del vaccino è stata valutata esclusivamente  in merito all’eventuale insorgenza del COVID-19 (malattia). 

Insorgenza della malattia COVID-19 vagliata, nello studio, secondo i criteri della FDA, con un tampone molecolare positivo e la presenza anche di un solo sintomo fra i seguenti: febbre, tosse nuova o aumentata, mancanza di respiro o aumentata, brividi, dolore muscolare nuovo o aumentato, perdita del gusto o dell’olfatto, mal di gola, diarrea o vomito.

“..Confirmed Covid-19 was defined according to the Food and Drug Administration (FDA) criteria as the presence of at least one of the following symptoms: fever, new or increased cough, new or increased shortness of breath, chills, new or increased muscle pain, new loss of taste or smell, sore throat, diarrhea, or vomiting, combined with a respiratory specimen obtained during the symptomatic period or within 4 days before or after it that was positive for SARS-CoV-2 by nucleic acid amplification–based testing, either at the central laboratory or at a local testing facility (using a protocol-defined acceptable test).”  

Polack e al. (2020) “Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine” The NEJM 

In sintesi, qualunque ricercatore sa o dovrebbe, quindi, sapere che la RRR (Riduzione del Rischio Relativo), nel caso analizzato del 95%,  non è un parametro affidabile per valutare la rilevanza e l’importanza dell’applicazione clinica di un trial (studio clinico). Sicuramente può essere un parametro per impressionare psicologicamente tutti coloro che non conoscono scientificamente il significato di questi numeri.

I mass media, infatti, hanno enfatizzato l’alta efficacia del vaccino (95%) senza preoccuparsi di chiarire il significato dei numeri utilizzati, ingenerando di fatto una visione distorta del reale impatto dell’applicazione del vaccino alla popolazione generale.

Come già visto uno dei parametri numerici che, invece, va valutato, per conoscere il reale beneficio di un atto medico  è la RRA (Riduzione del Rischio Assoluto).  Ritengo utile, pertanto, far conoscere il valore della riduzione del rischio assoluto nei vaccinati, partendo dai dati ufficiali forniti dalla Pfizer, verificabili, in qualsiasi momento, da chiunque voglia farlo.

La Riduzione del Rischio Assoluto è uguale alla differenza fra il Rischio Assoluto nei non vaccinati ed il Rischio Assoluto nei vaccinati.

RRA(Riduzione Rischio Assoluto)=RA placebo – RA vaccinati=  0,0088- 0,00043= 0,0084 = 0,84%

Grazie ai mass media  e agli esperti selezionati dalla classe politica e dai mezzi d’informazione (gli unici sempre presenti sui mass media), quasi tutta la popolazione è convinta che l’efficacia riferita del 95% del vaccino voglia significare che il vaccino sia in grado di evitare la malattia COVID-19 a 95 vaccinati su 100.  In realtà, come si può facilmente notare, evita la malattia COVID-19 ( anche in forma paucisintomatica) solo allo 0,84% dei vaccinati. 

Solo poco più di 8 vaccinati su 1000 traggono beneficio, nei termini, non di riduzione di decesso, ospedalizzazione o complicanze gravi, ma di malattia COVID-19, valutata secondo i criteri riferiti in precedenza.

Su 1000 vaccinati, 991 di essi non trae alcun beneficio ed è esposto esclusivamente ai potenziali rischi di questa vaccinazione.

 Da quanto riferito si comprende che la valutazione della Riduzione del Rischio Assoluto, pur essendo estremamente importante, non è sufficiente, da solo, per conoscere il reale vantaggio/svantaggio e impatto dell’applicazione clinica di un trial (studio clinico).

In SINTESI

La riduzione del Rischio relativo, da sola, quando è alta, serve più che altro ad impressionare chi non è esperto del settore.
La riduzione del Rischio assoluto è estremamente importante, ma non è sufficiente da sola, perchè ci fa comprendere il guadagno, ma non ci fa comprendere il costo che dobbiamo pagare.
Il parametro che ci fa veramente comprendere l'utilità pratica dell'atto medico è il rapporto costi/benefici, quindi, il rapporto NNT e NNH.

La cosa scientificamente corretta è quella di sapere se il tipo e l’entità dell’eventuale rischio sia inferiore al tipo e all’entità dell’eventuale beneficio.

La scienza vera, non quella addomesticata, ci viene in aiuto. Bisogna conoscere altri due fondamentali parametri statistici: il NNT (Number Needed to Treat) e il NNH (Number Needed to Harm).

 Il NNT (Number Needed to Treat), indica il numero di pazienti da trattare per ottenere un beneficio – è fondamentale pertanto, nella valutazione conoscere, come già visto, l’importanza dell’endpoint  principale (obiettivo finale che si vuole dimostrare). Nel caso del vaccino COVID-19 è la malattia COVID-19, valutata secondo i criteri riferiti.

 Il NNH (Number Needed to Harm), indica, invece, il numero di pazienti da trattare per avere un evento avverso. 

NNT= 1/RRA= 1/0,0084= 119 

Il NNT (Number Needed to Treat) di 119, indica che bisogna vaccinare 119 pazienti per ottenere un beneficio, consistente in un ammalato in meno, secondo i criteri riferiti in precedenza; quindi, un malato in meno di COVID-19 paucisintomatico.  Ogni 119 vaccinati, 118 non ottengono alcun beneficio. 

Il NNH (Number Needed to Harm), indispensabile per una valutazione completa della validità del rapporto costi/benefici, non è possibile, al momento, per i motivi riferiti.

Purtroppo essendo il vaccino ancora sperimentale e non essendo ancora trascorso il tempo necessario, non conosciamo gli effetti a medio e a lungo termine, compresi, naturalmente, come specifica la stessa Pfizer nella scheda tecnica, gli effetti di eventuale cancerogenicità e genotossicità. 

SORVEGLIANZA PASSIVA E SORVEGLIANZA ATTIVA

La cosa che rende il tutto ancora più grave è che, al momento, pur essendo il vaccino sperimentale, non esiste una sorveglianza attiva degli eventi avversi. Esiste solo una sorveglianza passiva.

La differenza fra la sorveglianza passiva e quella attiva è enorme.

Nella sorveglianza passiva gli eventi avversi vengono comunicati  spontaneamente, soprattutto  dall’anello debole della catena, il paziente. Se il paziente non riesce a collegare l’evento avverso al vaccino, il tutto si perde nel vuoto. Tanto più tempo passa dal vaccino effettuato e tento meno è conosciuto l’evento avverso, tanto meno è affidabile la conoscenza dei reali e potenziali rischi.

Nella sorveglianza attiva, gli eventi avversi, vanno ricercati attivamente da degli esperti, sulla popolazione vaccinata o su un campione abbastanza numeroso della popolazione vaccinata. I pazienti vanno seguiti rigorosamente non solo nei giorni, successivi, ma anche nei mesi e negli anni successivi.

La valutazione degli eventi avversi per questo vaccino è quanto mai importante ed indispensabile perchè per la prima volta nella storia si utilizza una nuova tecnologia che è di tipo genico, cioè a mRNA.

Nello stesso studio  clinico sul vaccino sviluppato dalla Pfizer, condotto da Polack e al. (2020) e pubblicato su The New England Journal of Medicine, nella discussione, a proposito degli eventi avversi viene affermato: “ Questo trial e il suo rapporto preliminare hanno diversi limiti. Con circa 19.000 partecipanti per gruppo, nel sottogruppo di partecipanti con un tempo medio di follow-up di 2 mesi dopo la seconda dose…..non è abbastanza grande da rilevare in modo affidabile eventi avversi meno comuni…..Pertanto, restano da determinare sia il verificarsi di eventi avversi oltre 2-3,5 mesi dopo la seconda dose, sia informazioni più complete sulla durata della protezione.”.

“This trial and its preliminary report have several limitations. With approximately 19,000 participants per group in the subset of participants with a median follow-up time of 2 months after the second dose, the study has more than 83% probability of detecting at least one adverse event, if the true incidence is 0.01%, but it is not large enough to detect less common adverse events reliably. This report includes 2 months of follow-up after the second dose of vaccine for half the trial participants and up to 14 weeks’ maximum follow-up for a smaller subset. Therefore, both the occurrence of adverse events more than 2 to 3.5 months after the second dose and more comprehensive information on the duration of protection remain to be determined.”. 

Polack e al. (2020)  “Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine” The NEJM 

Non è stato possibile visionare il protocollo dello studio con tutti i dati grezzi, perchè la Pfizer ha comunicato che inizierà a rendere disponibili i dati solo 24 mesi dopo il completamento dello studio.

Brindisi, 15-10-2021

Dott. Claudio Pagliara

 Oncologo e Ricercatore indipendente